Masraflardan kaçınmak için bahse konu yoğun bakım ünitelerinde bulunması zorunlu doktor personelin bulundurulmadığı, yalnızca resmi kayıtlarda görevli olarak gösterildiği, ancak bebeklerin durumları ağırlaştığı gün veya saatlerde görevli gösterilen doktorların başka yerde oldukları anlaşıldı.

Bebek hastaların durumu kötüleştiğinde görevli doktorların hastaneye gitmedikleri, bunun da bebeklerin ölümüyle sonuçlandığı ortaya anlaşıldı.

Yoğun bakım ünitelerinde hemşirelerin çalıştırıldığı, acil durumlarda telefonla hemşirelerin birbirlerine hangi müdahalede bulunmaları gerektiğini telkin ettikleri, hasta yakınları doktorla görüşmek istediğinde ise hemşirelerin kendilerini doktor olarak tanıttıkları yönünde bulgular elde edildi.

Yoğun bakım ünitelerinde yatan bebeklerin günlük epikriz raporlarının da gerçeğe aykırı düzenlendiği tespit edildi.